Так, на IV Пироговском съезде в 1892 г., когда холерой были охвачены 70 губерний России, был поставлен вопрос о необходимости превентивных мер: организации учета заболеваемости, санитарно-статистических исследований, постоянного санитарного надзора.
В столицах уже в конце XIX в. была налажена работа по контролю за распространением инфекционных заболеваний. В Москве санитарные врачи с 80-х годов XIX в. проводили рейды по выявлению неблагополучных мест, а нарушители санитарных постановлений несли наказания в виде штрафов. Однако врачи уже тогда указывали на паллиативность этих мер, на необходимость введения постоянного санитарного надзора в городе, а также устройства «правильной канализации» и «достаточного водоснабжения» — «этих важнейших агентов в деле улучшения гигиенических условий жизни в городах» [26, с. 20].
Подверженность Москвы опасности эпидемий определялась рядом объективных обстоятельств: самим положением Москвы, к которой сходилось 10 железнодорожных линий; наличием густонаселенных бедных пригородов с плохим медицинским обслуживанием. Но особенно провоцировали эпидемическое неблагополучие многочисленные ночлежные дома и коечно-каморочные квартиры. Контроль над их санитарным состоянием стал одним из основных звеньев противоэпидемической работы и постоянной обязанностью московских санитарных врачей. Начало ему было положено в 1884 г., когда над Москвой нависла опасность холеры. Для санитарного описания ночлежных домов были разработаны специальные бланки, а материалы обследования стали основой для разработки думой санитарных постановлений по их содержанию |26, с. 69—71]. В 1886 г. именно при ночлежных домах были открыты две первые городские амбулатории. Это позволяло держать под контролем эпидемическую ситуацию среди довольно многочисленной группы населения.
В конце XIX в. в Москве начала складываться система борьбы с заразными болезнями, основанная на индивидуальном расследовании каждого случая заболевания. Все лечебные учреждения города и все вольнопрактикующие врачи с помощью специальных карточек были обязаны извещать городскую управу о каждом подозрительном больном. Карточки бесплатно пересылались по городской почте и доставлялись санитарным врачам, которые принимали необходимые меры: изолировали больного, проводили дезинфекцию помещения и т.д. При подозрении на холеру извещение осуществлялось немедленно по телефону.
Примером успешной противоэпидемической работы являлась деятельность санитарной организации Одессы, которая была создана в этом портовом городе, особенно подверженном опасности эпидемий, в конце XIX в. Благодаря координированным действиям санитарных врачей в 1902 г. в городе удалось предотвратить эпидемию чумы [33].
В Петербурге противоэпидемическая работа велась менее последовательно (на должностях санитарных врачей работали совместители, не был налажен постоянный санитарный надзор за ночлежными домами и пр.), и эпидемия холеры 1908 г. обозначила эти слабые стороны в работе санитарной комиссии. Но самой непреодолимой проблемой являлось отсутствие необходимых элементов городского благоустройства — канализации и качественного водоснабжения, что существенно усугубляло эпидемическую ситуацию в столице Российской империи.
В подавляющем большинстве городов России к началу XX в. постоянных санитарных организаций так и не было создано. Даже во многих крупных губернских городах (таких как Владимир, Воронеж, Курск, Новгород, Симбирск, Орел, Саратов, Царицын и др.) не было санитарных врачей. По признанию современников, работа санитарных врачей, даже там, где они имелись, «не была руководима определенной идеей... и сводилась к унизительной работе надсмотрщиков за чистотой обывательских дворов и ретирадных мест» [16]. Исполнение обязанностей по борьбе с эпидемиями в этих городах возлагалось по-прежнему на полицию или на правительственного врача, и противоэпидемическая работа в основной массе российских городов продолжала носить не превентивный, а медико-полицейский характер, что, как правило, не позволяло избежать распространения инфекционных заболеваний и больших людских потерь.
В конце XIX — начале XX в. одним из важных направлений деятельности городских самоуправлений стало сооружение водопровода и канализации. Требующие специальных технических знаний, эти вопросы находились в ведении городских инженерно-технических служб. Задачей же городских санитарных организаций было обеспечение контроля над этими сферами городского хозяйства [47]. Если в 1871 г. в России насчитывалось всего 29 водопроводов, то за Двадцатилетие с 1871 по 1892 г. их было сооружено 63, причем источником водоснабжения являлись преимущественно реки [3, с. 13-14]. Эксплуатация речных водопроводов остро обозначила проблему организации постоянного санитарного надзора в водопроводном деле. Этазадача была возложена на городские бактериологические лаборатории и санитарные станции.
Московская городская санитарная станция с 1898 г. осуществляла систематический контроль над водоснабжением города, основным источником которого в этот период оставались мытищинские ключи. На основании проведенных станцией химических и бактериологических исследований было определено место забора воды для нового Москворецкого водопровода — в деревне Рублево. Водоснабжение Петербурга также находилось под контролем городской лаборатории. В 90-е годы XIX в. она произвела ряд исследований невской воды, что послужило материалом для выбора места в целях устройства водопроводной станции, а также анализы воды других водоемов, в том числе Ладожского озера [28].
Главная канализационная насосная станция г. Москвы
Безусловным фактором, влиявшим на качество водопроводной воды, помимо способа ее очистки, было состояние городской ассенизации. Низкое качество водопроводной воды в Петербурге, например, в значительной мере было связано с отсутствием в городе современной канализации, в результате чего нечистоты спускались в Неву, служившую источником водоснабжения. Аналогичная ситуация наблюдалась и в поволжских городах, что определяло их вопиющее санитарное состояние.
Передовой по меркам того времени была канализация в Москве. Она начала действовать в 1898 г. и была устроена по сплавной раздель-ной системе с отводом нечистот и грязных фабричных вод на поля орошения. К канализационной московской городской сети в начале XX в. было присоединено уже 3 тыс. владений центральной части города [7, с. 7].
В Петербурге вопрос о строительстве сплавной канализации оставался открытым долгие годы. Его решению препятствовали топографические особенности города, частые наводнения, финансовые проблемы. В конце XIX — начале XX в. вывозная система удаления нечистот существовала в России практически повсеместно, что негативно отражалось на эпидемической ситуации в городах.
В крупных торгово-промышленных городских центрах России в связи с особенностями уклада их жизни, определявшими высокий риск распространения эпидемических заболеваний, развитие городской санитарии пошло по пути специализации. Это выразилось в формировании особых направлений санитарной работы: санитарно-пищевого, школьно-санитарного, жилищного надзора и т.д.
В 90-х годах XIX в. было положено начало городскому специализированному, систематическому санитарно-пищевому надзору с применением лабораторных методов исследования [48]. В Москве были введены должности 10 торгово-санитарных врачей, на которых был возложен надзор за всеми заведениями в городе, занимающимися производством, хранением и продажей продуктов питания. Исследование продуктов питания стало одной из основных задач Московской городской санитарной станции. Профессор гигиены Ф.Ф. Эрисман, заведовавший ею, разработал целую систему мероприятий для борьбы с производством и торговлей некачественными продуктами [5, с. 3-16, 51].
В Санкт-Петербурге городская станция первоначально существовала на базе лаборатории Русского общества охранения народного здравия. Самостоятельную работу она начала в 1891 г. под руководством профессора С.А. Пржибытека, в 1895 г. при ней было открыто бактериологическое отделение [28, с. 6]. Доставкой продуктов на станцию Для исследования занимались торгово-промышленные врачи, число которых в 1900 г. достигло 20.
Организация санитарно-пищевого надзора в городах России наталкивалась на серьезные препятствия: недостаток средств, отсутствие специалистов, незаинтересованность городских дум, представлявших интересы торгово-промышленной буржуазии, в активном санитарно-пищевом надзоре. К началу XX в. городские лаборатории, выполнявшие в том числе исследования продуктов питания, имелись только в Санкт-Петербурге, Москве, Киеве, Одессе, Харькове, Варшаве (и тоэто была частная лаборатория врача В. Пальмирского, обслуживавшая и городские нужды) и Лодзи [14].
С конца XIX в. в России под контролем городских самоуправлений начал развиваться школьно-санитарный надзор. В 1889 г. в Москве были введены должности 6 училищных врачей, под наблюдением которых находилось 77 школ с 9500 учащимися [6, с. 578]. Согласно инструкции, городские училищные врачи «имели надзор за санитарным состоянием училищ и здоровьем учащихся», принимали меры «против распространения заразных заболеваний». При найме помещений для училищ они должны были давать свои заключения о степени их пригодности. В начале каждого учебного года врачи производили осмотры учащихся, вели индивидуальные санитарные карты. Они проводили оспопрививание, дезинфекцию в необходимых случаях. Оказание учащимся лечебной помощи не входило в обязанность московских училищных врачей [18, с. 20].
В Петербурге училищные врачи в качестве особой группы существовали с 1892 г. К 1907 г. их количество достигло 44. Под их наблюдением находилось 355 училищ с 33 438 учащимися. В соответствии с утвержденной городской думой инструкцией, училищный врач Петербурга занимался не только текущим санитарным надзором, но и 1-2 раза в неделю вел приемы учащихся у себя на дому. В случае выявления заразной болезни он обязан был принять соответствующие меры, посетив при этом место проживания ученика [1, с. 161]. Наиболее правильной была признана постановка санитарного надзора за школами и учащимися в Москве. В провинции специальных школьных врачей не было, обязанности эти возлагались на санитарных врачей, если таковые имелись. Их деятельность в стенах школ проявлялась довольно слабо [9, с. 471-472].
На рубеже XIX—XX вв. в крупных промышленных городах, прежде всего в столицах, получает развитие жилищно-коммунальный надзор. Он касался прежде всего жилищ рабочих. В Петербурге в 1894 г. врач Покровская, основываясь на удручающих результатах обследования мест проживания рабочего населения, предложила создать комиссию для разработки плана здорового и дешевого жилья. Однако вопрос этот остался открытым. В Москве эта проблема уже находилась под контролем городских властей и санитарной организации, которой был подготовлен проект строительства сети ночлежных домов и домов дешевых квартир. Первый городской ночлежный дом — им. К.В. Морозова — был открыт в Москве еще в 1879 г.
Работы по изучению санитарного состояния жилищ для рабочего населения проводились и в некоторых провинциальных городах.Например, в Саратове врачами Н.Н. Матвеевым и П.К. Галлером был собран материал о ночлежных домах, артельных квартирах и постоялых дворах [17]. Если в столицах мнение санитарных врачей становилось все более значимым и стимулировало городские власти к решению вопроса о здоровом жилье для рабочих, то в провинции оно чаще всего игнорировалось. Столь ощутимый разрыв в уровне организации санитарного дела и статусе санитарного врача являлся характерным для городской медицины России.
История здравоохранения дореволюционной России (конец XVI-
начало XX в.) / Под ред. Р.У. Хабриева. - М., 2014.