- разъездная (врач при отсутствии больницы все время проводит в разъездах по участку, посещая все селения или определенные сборные пункты, где находились фельдшерские пункты, а также выезжает на село для проведения противоэпидемических мероприятий).
- стационарная (врач заведует участковой больницей и ведет амбулаторный прием, выезжая лишь в экстренных случаях — к тяжелым больным, на эпидемии и для оспопрививания);
- смешанная (врач, заведуя больницей, выезжает на фельдшерские пункты для приема амбулаторных больных);
В некоторых уездах Уфимской губернии врачи и фельдшера разъезжали по селам в базарные дни с ящиками ходовых лекарств, наскоро осматривали больных и раздавали лекарства.
Разъездная система
До начала 1880-х годов в организации земской медицины господствовала разъездная система. С увеличением числа врачей и началом проведения земских врачебных съездов началась длительная и упорная борьба против этой системы.
Серпуховское уездное земство провело расчеты, показавшие, что врачи в условиях разъездной системы не в состоянии были объезжать ежемесячно свои участки, поскольку даже для ежедневного посещения 3—4 селений потребовалось бы 43 дня [49, с. 223].
Однако земское начальство не спешило расставаться с разъездной системой не только по соображениям экономии. Разъездная система создавала иллюзию полной обеспеченности населения медицинской помощью.
Земский врач выезжает в деревню
Поддерживавший опыт передовых земств, М.Я. Капустин отрицательно оценивал разъездную систему, при которой «врач всегда в езде, а больные не знают, где найти врача... Врач мечется по уезду, всегда торопится, никогда почти не имеет под руками нужных пособий и инструментов, редко видит результаты своих действий» [26, с. 11].
Стационарная врачебная помощь
В условиях стационарной системы центром оказания медицинской помощи становился врачебный участок с амбулаторным приемом и небольшой лечебницей.
Врачи, сократив время на разъезды, получали возможность оказывать помощь большему числу пациентов, выезжая только к тяжелым больным. Обращаемость амбулаторных больных на врачебных участках к началу 1890-х годов достигала в среднем уже 10-15 тыс. ежегодных посещений, повторные посещения составляли от 20 до 50% [46].
Первым на путь организации стационарной врачебной помощи вступило московское земство. В 1912 г. в 40 земских губерниях стационарная система существовала уже в 138 уездах. Смешанная система имелась почти во всех губерниях — в 219 уездах, разъездная — в 2 [4, с. 354].
Если руководители земств, считая болезни крестьянского населения несложными, зачастую предпочитали более дешевую фельдшерскую помощь (жалованье фельдшера было в 3 раза меньше врачебного), то общественное мнение во врачебной среде все больше склонялось к убежденности в недопустимости самостоятельной медицинской практики фельдшеров вследствие их недостаточной профессиональной подготовленности.
Подавляющее большинство фельдшеров, находившихся на земской службе в конце XIX в., не получило систематического образования. Это были отставные «ротные фельдшера», солдаты, которые во время службы в армии прикомандировывались к военным врачам, обучавшим их практическому уходу за больными.
Врачи настаивали, чтобы медицинская помощь сельскому населению соответствовала состоянию современной науки, и потому вопрос о самостоятельной деятельности фельдшеров не сходил со страниц медицинской периодической печати и постоянно поднимался на съездах.
Острота вопроса об уровне подготовки среднего медицинского персонала заставила губернские земства заняться организацией фельдшерских и акушерских школ при губернских больницах. Только в 1910 г. фельдшерские и акушерские школы в 23 земских губерниях подготовили 759 фельдшеров и акушерок [68, с. 164-165].
Развитие медицинской сети
Соотношение между врачебными и самостоятельными фельдшерскими пунктами к концу XIX в. было еще не в пользу врачебных. По мере увеличения врачебных участков оно менялось в сторону увеличения доли врачебной помощи.
К началу 1890-х годов в Московской губернии практически уже не оставалось самостоятельных фельдшерских пунктов. Динамику развития сети земских медицинских учреждений характеризуют показатели, перечисленные в табл. 1 [68, с. 121].
За 40 лет (с 1870 по 1910 г.) земская медицина достигла выдающихся результатов: число врачебных участков возросло более чем в 5 раз, количество коек на 10 тыс. населения — более чем в 3 раза, резко снизилось количество населения на участках и среднийрадиус участка.
Таблица 1
Развитие медицинской сети в 34 земских губерниях
в конце XIX — начале XX в.
|
Показатель |
Год |
||
|
1870 |
1890 |
1910 |
|
|
Количество врачебных участков |
530 |
1440 |
2686 |
|
Средний радиус участка в верстах |
39 |
23 |
17 |
|
Количество самостоятельных фельдшерских пунктов |
1350 |
2800 |
2620 |
|
Количество населения в среднем врачебном участке |
95 000 |
42 000 |
28 000 |
|
Число коек на 10 тыс. населения |
1,5 |
3,4 |
4,8 |
|
Число участковых врачей на службе уездных земских организаций |
243 |
1049 |
2345 |
|
Число городских врачей на службе уездных земских организаций |
370 |
509 |
747 |
Число земских врачей постепенно росло: в 1870 г. оно составляло 717 человек, в 1880 г. - 1215, в 1890 г. - 1817, в 1900 г. - 2787, в 1910 г. -3787. Наиболее обеспеченными врачебными кадрами в начале XX в. были Московская (180 врачей), Полтавская, Саратовская, Харьковская (160), Херсонская (145), Курская, Самарская (140), Черниговская (130) губернии. В то же время в Пензенской губернии было всего лишь 55 врачей, в Псковской — 50, а в Олонецкой — всего 32 врача [68, с. 90, 123—124|.
Значительно быстрее по сравнению с количеством специалистов, работающих в уездных земских больницах, росло количество участковых земских врачей, их основная масса проживала в сельских участках.
История здравоохранения дореволюционной России (конец XVI-
начало XX в.) / Под ред. Р.У. Хабриева. - М., 2014.