С конца 1850-х годов в медицинской печати все настойчивее утверждалось, что медицина, не ограничиваясь лечебной практикой, должна давать рекомендации в выборе жилья и пищи, в устройстве фабрик и заводов, строительстве публичных зданий; разъяснялось значение санитарной статистики, с помощью которой «врач и государственный человек будут в состоянии предложить и привести в действие средства, служащие к обеспечению успешного развития народонаселения» [62, с. 25—30].
В первой половине 1860-х годов были разработаны программы санитарно-статистических исследований, касавшиеся вопросов изучения географических, этнографических и патогенетических особенностей той или иной местности. Характерной чертой этих программ было большое внимание к социальным условиям жизни населения. Важную роль в разработке принципов санитарно-профилактического направления на этапе становления в России муниципальной медицины сыграло основанное в 1868 г. Общество врачей г. Казани под председательством профессора А.В. Петрова. Общество одним из первых в России заявило о необходимости создания при губернских земских управах специальных органов для сбора и обработки статистической информации и осуществления санитарно-профилактических мероприятий — санитарных бюро. Оно первым предложило карточную регистрацию заболеваемости и смертности, обязательность сверки рубрик «диагноз» и «исход» заболевания, для регистрации эпидемических болезней разработало карты, которыми широко пользовались многие земские врачи.
В Казанском обществе впервые были сформулированы понятия общественной медицины и социальных болезней. Общественная медицина в отличие от лечебной медицины, изучающей болезни отдельного организма, трактовалась А.В. Петровым как медицина общества в целом, направленная на изучение условий, вызывающих болезни, и путей совершенствования здоровья населения. 27 января 1873 г. на заседании общества А.В. Петров говорил: «После тысячелетий бесплодного служения отдельным единицам медицина и врачи призываются на службу целому обществу. Требуется излечить общественные болезни, поднять уровень общественного здоровья, возвысить общественное благосостояние» 110|. Провозгласив санитарно-профилактическое направление общественной медицины, Казанское общество наметило организационные формы воплощения этих идей: оно рекомендовало учредить должности санитарных (земских и городских) врачей и доказывало необходимость организации для них специальной подготовки. По инициативе Казанского общества в начале 1870-х годов В.О. Португаловым, И.И. Моллесоном и Е.А. Осиповым были разработаны программы деятельности санитарных врачей, предусматривающие изучение влияния окружающей среды на здоровье.
Общество много внимания уделяло вопросам строительства земской медицины. А.В. Петровым и А.Я. Щербаковым был предложен проект руководящего выборного органа — губернского врачебно-санитарного совета. Авторы проекта настаивали на том, чтобы врачам была предоставлена самостоятельность в организации медицинского дела в земстве, предлагали устраивать периодические съезды земских врачей губернии [35, 158-164]. Активная деятельность общества вызвала недовольство властей. Обществу отказали в издании журнала, запретили печатание его трудов, а в 1875 г. оно было закрыто.
Наибольшее развитие санитарное направление получило в Московском земстве. Успехи санитарного дела здесь были связаны с именем Е.А. Осипова, руководившего московской земской медицинской организацией в течение 22 лет. В «Программе санитарного исследования Московской губернии» (1875) Е.А. Осипов сформулировал основополагающие принципы санитарной работы: неразрывная связь лечебной и санитарной деятельности, текущая регистрация заболеваемости в процессе оказания медицинской помощи, карточный способ регистрации, создание единой номенклатуры болезней и др. Он неизменно подчеркивал необходимость изучения заболеваемости населения в связи с условиями труда и быта.
Глава Московской земской санитарной организации Е.А. Осипов
К началу XX в. санитарное направление земской медицины, подразумевающее слияние целей профилактики и задач лечебной помощи, уже воспринималось врачами как непреложная истина. «Основная задача земской медицины, — говорил земский врач В.И. Лебедев в докладе на XV губернском съезде земских врачей Московского земства (1902), — не только в том, чтобы лечить, но еще более в том, чтобы предупреждать болезни, повышать работоспособность населения, действовать непосредственно на устранение коренных причин, понижающих уровень общественного здоровья и сокращающих человеческую жизнь, — этим определяется ее санитарное направление» [35, с. 158—159].
Первые земские санитарные организации возникли в Пермской (1871), Херсонской (1874) и Московской (1875) губерниях [27, с. 47-67]. В 80-е годы XIX в. в ряде губерний вводятся должности не только губернских санитарных врачей, но и уездных санитарных врачей (в Московской, Херсонской и Петербургской губерниях), создаются санитарные бюро — исполнительные органы при земских управах. Первое санитарно-статистическое бюро было создано Е.А. Осиповым в Московском земстве в 1886 г. В 1911 г. в 40 земских губерниях уже существовало 30 санитарных бюро, в которых работали 47 врачей [68, с. 202]. Земские санитарные бюро были своеобразными научными центрами: собирая и анализируя статистику заболеваемости и смертности населения, публикуя данные об эпидемических заболеваниях, составляя обзоры о состоянии земской медицины в уездах, они давали объективные данные о санитарном неблагополучии и слабых сторонах лечебной работы, нуждающихся в особых заботах земской организации.
С 1879 г. земские организации получили право на санитарную регламентацию с наблюдением за исполнением издаваемых ими обязательных санитарных постановлений (о мерах по борьбе с эпидемиями, охране чистоты воздуха и почвы, воды для питья, порядке содержания съестных припасов и напитков и торговли ими, об устройстве фабрик и заводов и др.), что значительно подняло их авторитет [49, с. 155—156]. Профилактическая (санитарная) работа в понимании той эпохи систс-матически проводилась земскими участковыми врачами, которые, наряду с текущей лечебной работой, вели борьбу с эпидемиями, осуществляли санитарный надзор, занимались санитарным просвещением населения, составляли отчеты о заболеваемости и обращаемости населения за медицинской помощью, проводили санитарные обследования местных кустарных промыслов и, по возможности, промышленных предприятий.
Экспериментальной базой для апробации методов медико-санитарной деятельности и образцом для целого поколения санитарных врачей служила Московская земская санитарная организация во главе с Е.И. Осиповым. Как писал земский врач и общественный деятель СИ. Мицкевич, московское санитарное бюро «было своего рода лабораторией московской земской медицины и, пожалуй, общероссийской, так как по земской медицинской организации старалась равняться вся земская Россия» [42, с. 67].
В Московской губернии уездных санитарных врачей содержало губернское земство, и потому уездная земская администрация не могла их уволить, чем обеспечивалась независимость санитарных врачей. В составе Московского санитарного бюро имелось статистическое отделение, которым бессменно руководил П.И. Куркин, создавший впоследствии видную школу санитарных статистиков. Московские земские врачи внесли огромный вклад в изучение естественного движения населения, общей и профессиональной заболеваемости, обращаемости населения за медицинской помощью, физического развития различных групп населения, условий труда и быта.
Следует отметить деятельность Херсонской санитарной организации, которую возглавил ученик Е.А. Осипова и Ф.Ф. Эрисмана М.С. Уваров. В ее создании принимали участие выдающиеся отечественные ученые И.И. Мечников, О.О. Мочутковский, Н.Ф. Гамалея. Отличительной особенностью ее деятельности было особое внимание к положению сельскохозяйственных рабочих, каждую весну прибывавших на заработки из других губерний.
К началу XX в. земская санитарная организация в наиболее полном ее виде представлялась следующим образом:
а) губернский санитарный совет — коллегиальный орган из земских гласных и врачей;
б) губернское санитарное бюро — исполнительный орган, являющийся отделом губернской земской управы по главе с врачом;
в) санитарные врачи — по одному на уезд;
г) врач-статистик при губернском санитарном бюро, врач, руководящий оспопрививанием, иногда — эпидемиологи;
д) уездные санитарные советы, аналогичные по составу губернским:
е) участковые санитарные советы при врачебных участках или санитарные попечительства.
Полные губернские санитарные организации, в которых имелись санитарный совет или совещание, губернское санитарное бюро и уездные санитарные врачи, были созданы только в 18 губерниях.
Участковые санитарные советы и попечительства были подлинно общественными органами: попечители приглашались управой из местного населения без различия сословий и включали помещиков, духовенство, местную интеллигенцию, грамотных крестьян. Вместе с врачом они образовывали санитарный совет, осуществлявший санитарный контроль на закрепленных за каждым попечителем территориях, следили за выполнением обязательных постановлений, сообщали об эпидемиях, разъясняли населению смысл санитарных мероприятий.
В связи с развитием сети бактериологических лабораторий в 1890-е годы впервые встал вопрос о специализации санитарных врачей. В Херсонском земстве санитарные врачи проходили подготовку на курсах при Одесской бактериологической станции. Теоретический раздел в разные годы вели преподаватели Новороссийского университета П.А. Вальтер и Л.А. Тарасевич [28]. С 1912 г. земские санитарные врачи получили возможность специальной подготовки и повышения квалификации на курсах в Клиническом институте в Петербурге и в Москве при химико-бактериологической лаборатории П.Н. Диатроптова. В результате в отдельных земских организациях появились врачи-бактериологи, эпидемиологи и санитарные врачи, специализирующиеся на водоснабжении, школьной и фабричной гигиене.
Перед Первой мировой войной врачебно-санитарная хроника издавалась в 27 земских губерниях [68, с. 202]. Общее число земских санитарных врачей в 1913 г. составляло 250 человек. Содержание деятельности земских санитарных организаций понималось следующим образом:
- санитарные исследования местностей с включением данных по статистике заболеваемости и движения населения;
- санитарные мероприятия по поводу эпидемий, оспопрививание;
- санитарный надзор (забота о чистоте воздуха, контроль водоснабжения, дезинфекция, устранение нечистот);
- санитарный надзор в области фабричной, школьной гигиены, гигиены питания и др.;
- медико-статистическая отчетность земству;
- организация и проведение съездов врачей, издание трудов съездов, эпидемических листков, бюллетеней и др.
Поскольку санитарных врачей в земстве было немного, нагрузка на них была достаточно велика. Характер деятельности санитарных организаций зависел от местных условий и возможностей самих врачей. Однако в работе всех земских санитарных организаций присутствовали санитарно-статистические исследования, противоэпидемические мероприятия и организационная работа по проведению съездов врачей.
История здравоохранения дореволюционной России (конец XVI-
начало XX в.) / Под ред. Р.У. Хабриева. - М., 2014.