Болезни органов пищеварения, инфекционные заболевания, болезни органов дыхания, туберкулез занимали в России первые места среди причин заболеваемости и смертности [29].
До разработки антидифтерийной сыворотки летальность от дифтерии достигала 50-60%, но и после ее внедрения (1894) погибал каждый седьмой заболевший ребенок. В 1892-1893 гг. было зарегистрировано свыше 700 тыс. больных холерой, из них умерли свыше 300 тыс. [23, с. 13). В 1910 г., поданным Министерства внутренних дел, в результате эпидемии холеры умерло 112,5 тыс. человек, а от оспы, кори, скарлатины, дифтерии, коклюша и тифов погибло еще 1090 тыс. Если в России в 1910 г. смертность от острозаразных болезней составляла 20,6% общей смертности, то во Франции она не превышала 2%. В то время как заболеваемость туберкулезом легких в Европе резко сокращалась, в России за период с 1895 по 1911 г. она выросла с 285,8 тыс. до 726,7 тыс. случаев заболеваний [17, с. 3].
Одним из наиболее распространенных паразитарных заболеваний в России была малярия. В период с 1895 по 1911 г. она поражала ежегодно от 3 до 3,6 млн человек. Наибольшее число заболеваний приходилось на южные губернии Европейской России, Кавказ, СреднююАзию, Поволжье [25, с. 14, 47, 60]. Крупномасштабные эпидемии наносили ущерб не только экономике страны, но и ее международному престижу.
К концу XIX в. в России сформировалась сложная многоведомственная система медицинского обеспечения населения, включавшая наряду с государственными медицинскими учреждениями муниципальную (земских и городских самоуправлений), фабричную и частную медицину. Практически все министерства и ведомства имели собственные медицинские службы. В чрезвычайных ситуациях правительство вынуждено было создавать междуведомственные комиссии из представителей различных государственных и общественных организаций.
Медицинский департамент руководил сельским здравоохранением в неземских губерниях, организацией борьбы с эпидемиями, судебно-медицинской деятельностью, вел учет медицинских кадров. В земских губерниях правительственные органы осуществляли лишь общий надзор и приходили на помощь земским управам в случае значительных эпидемий или строительства крупных лечебных учреждений, имеющих общегосударственное значение.
Положительно оценивая достижения земской медицины, Медицинский департамент с конца 1880-х годов проводил работу по внедрению отдельных форм и методов земской медицины в неземских губерниях. В качестве образца был использован земский врачебный участок с небольшим стационаром. Как и в земских губерниях, постепенно отменялась плата за лечение больных, в сельской местности создавались аптеки с ограниченным каталогом медикаментов, организовывались съезды врачей.
Несмотря на то что управление гражданской медициной формально находилось в ведении Медицинского департамента Министерства внутренних дел, отсутствие самостоятельного финансирования и достаточных юридических прав, малочисленность аппарата не позволяли осуществлять функции центрального правительственного учреждения. Оставаясь лишь одним из подразделений Министерства внутренних дел, Медицинский департамент не мог координировать медицинскую деятельность других ведомств, руководить подготовкой и распределением медицинских кадров, санитарными мероприятиями.
Боткинская комиссия
Необходимость реформирования центрального управления здравоохранением становилась все более очевидной. Инициатором постановки этого вопроса на государственном уровне выступило Общество русских врачей в Петербурге, возглавляемое С.П. Боткиным. На заседании общества 5 декабря 1885 г. делегат от России на Международной санитарной конференции в Риме доктор Н.В. Экк в докладе «О чрезмерной смертности в России и необходимости оздоровления» показал, что продолжительность жизни в России составляла лишь 29 лет, в то время как в Англии, по данным докладчика, она составляла 53 года, а в Германии — 37 лет.
Инфекционные заболевания и антисанитарные условия жизни населения Н.В. Экк считал решающими факторами роста показателей смертности.
В качестве неотложных мер он предлагал устройство канализации и осушение почвы в населенных пунктах, обеспечение населения качественной питьевой водой, постройку жилищ с соблюдением санитарных норм, обеспечение изоляции заразных больных.
С.П. Боткин
По докладу Н.В. Экка было единогласно принято следующее постановление:
«1. Смерть от большинства болезней есть смерть насильственная, а не естественная и зависит от непринятия соответственных предупредительных мер, указанных наукою, и пользы которых доказаны опытом многочисленных городов и целых стран.
2. Чрезмерная смертность среди российского населения низводит его рабочую способность и доводит народное хозяйство до убыточности.
3. Повышение рабочей способности населения, а с тем вместе благосостояния и просвещения в нашем отечестве невозможно без уменьшения смертности, а потому и ближайшее к тому средство — оздоровление — составляют нашу первую государственную потребность» [52].
Общество русских врачей в Петербурге направило это заключение министру внутренних дел, и делу был дан ход. В январе 1886 г. при Медицинском совете Министерства внутренних дел была создана Комиссия по вопросу об улучшении санитарных условий и уменьшении смертности в России во главе с С.П. Боткиным (1886—1889), вошедшая в историю как Боткинская комиссия [15].
В комиссию вошли члены Медицинского совета: вице-директор Медицинского департамента Н.Д. Бубнов, редактор газеты «Врач» профессор В.А. Манассеин, акушер В.Н. Этлингер, специалист по очистке воды А.В. Пель, хирург Н.В. Экк. К работе в комиссии СП. Боткин привлек также профессора А.П. Доброславина, редактора журнала «Вестник судебной медицины и общественной гигиены» Г.И. Архангельского, главного инспектора флота B.C. Кудрина, терапевта Ю.Б. Укке [9].
Комиссия заострила внимание русского общества на общем санитарном неблагополучии в стране, масштабных эпидемиях, высоком уровне смертности населения, недостатке медицинских кадров, низком уровне официальной санитарной статистики. А.П. Доброславин на первом же заседании Боткинской комиссии, перечисляя многочисленные высшие врачебные инстанции, ведавшие решением научных гигиенических вопросов, отметил, что они по-разному решали одни и те же санитарные проблемы и это дезорганизовывало борьбу с эпидемиями [15, с. 12—17].
С резкой критикой Медицинского департамента на заседаниях комиссии выступал Н.Д. Бубнов. По его словам, Медицинский департамент оказался позади требований науки и нужд населения и фактически не являлся руководящим органом, не имея для того ни средств, ни соответствующего юридического статуса, ни компетентных специалистов. Действительно, в конце XIX в. Медицинский департамент состоял из трех отделений: эпидемиологического, судебно-медицинского и особого (занимавшегося вопросами сельского здравоохранения неземских губерний), но из 72 сотрудников Медицинского департамента только 10 имели медицинское образование.
По мнению членов Боткинской комиссии, для борьбы с преждевременной смертностью населения государству по силам было ставить только задачу предупреждения эпидемий и потому основное внимание следовало сосредоточить на проведении санитарно-оздоровительных мероприятий.
Главное управление по делам здравия
Комиссия выступила за создание «одного для Империи объединяющего и бесспорно компетентного органа для установления научно разработанных и согласованных с условиями жизненной практики гигиенических мер» во главе с министром-врачом — Главного управления по делам здравия.
Этот центральный орган управления здравоохранением на правах самостоятельного министерства, которому бы, по замыслу комиссии, подчинялись все местные правительственные и общественные санитарные учреждения, должен был возглавить работу по оздоровлению страны: разработать систему профилактических санитарных мероприятий; ввести в городах статистику по причинам смертности; организовать санитарный контроль на промышленных предприятиях, железных дорогах и в тюрьмах; обеспечить проведение работ по очистке источников питьевой воды и удалению нечистот; установить санитарный надзор за продуктами питания; изучать причины вымирания населения [ 15, с. 16].
Комиссия обратилась к медицинской общественности с просьбой прислать свои соображения по обсуждаемым проблемам, в том числе по вопросу о взаимодействии правительственных и земских учреждений. В ответ было получено свыше сотни писем от врачей и ученых, содержавших ценные идеи по организации медицинской помощи населению.
Среди ответивших на запрос Боткинской комиссии были известные ученые (Н.Н. Феноменов, А.И. Полотебнов, А.Г. Ге, Е.А. Адамюк, Н.Н. Филатов, К.А. Раухфус и др.) и многие известные санитарные врачи и земские деятели (И. И. Моллесон, В.И. Долженков, П.А. Песков, А.В. Погожев, П.И. Грязнов, Н.А. Золотавин и др.).
Общество детских врачей в Петербурге представило подробный анализ причин высокой детской смертности и детально разработанную программу оздоровления детского населения России. Письма были опубликованы в журнале «Международная клиника» (1886-1889), а также отдельным изданием [33].
Специалисты в разных областях медицины сходились в том, что основными причинами высокой заболеваемости и смертности являются неблагоприятные экономические условия и невежество населения. Они настаивали на необходимости достоверной статистики заболеваемости, увеличении численности врачей и повышении уровня их подготовки.
Ф.Ф. Эрисман и Е.А. Осипов, написавшие в комиссию от имени Московской земской организации, отрицательно отнеслись к идее понизить смертность только санитарными мероприятиями [33, с. 147—179]. Санитарные меры, по их мнению, должны точно соответствовать местным потребностям, для чего необходима децентрализация управления медико-санитарным делом и развитие местной инициативы, а не создание еще одного центрального правительственного органа.
Ф.Ф. Эрисман и Е.А. Осипов выступили против попыток поставить под контроль правительственных чиновников земскую медицину. Функции главного управления, если оно будет создано, по их мнению, должны были заключаться в основном в разработке врачебно-санитарного законодательства.
Отвечая на вопрос о причинах высокой смертности в России, Ф.Ф. Эрисман и Е.А. Осипов писали: «Нищета, несомненно, генеральное бедствие нашего народа» [33, с. 170-171].
Пироговское общество также не поддержало идею создания Главного управления. К концу 1880-х годов земские врачи уже имели свою собственную концепцию развития здравоохранения, явившуюся результатом коллективного творчества, о чем свидетельствовали программы секции общественной медицины и ее земской подсекции, подготовленные ко II Пироговскому съезду (1887) Е.А. Осиповым и М.С. Уваровым. В годы работы Боткинской комиссии в ряде губерний были открыты земские санитарные бюро с четко обозначенными задачами. Земские врачи не без оснований опасались, что Министерство народного здравия превратится в очередное бюрократическое учреждение, тормозящее живое дело своим формализмом [6, с. 119—120, 370, 381, 391].
За 3 года существования комиссии ни одна из поставленных задач не была реализована. Это признавал и сам С.П. Боткин. «Мы сделали очень мало, так как обладали слишком незначительным запасом сведений», — говорил он на III Пироговском съезде [8, с. 402].
История здравоохранения дореволюционной России (конец XVI-
начало XX в.) / Под ред. Р.У. Хабриева. - М., 2014.